为加快推动《关于推进基本医保基金即时结算改革的实施方案》落地，深入了解地方即时结算改革推进情况，更好地推动基本医保基金即时结算改革，国家医保中心前往北京市调研，实地了解即时结算、结算清算、支付方式改革等方面的工作进展、经验做法、存在的问题及困难、下一步工作安排。春节前夕，国家医保中心、北京市医保局、东城区医疗保障局赴北京协和医院参加医保基金即时结算调研座谈会，会议由北京市医保中心副主任王娟主持。国家医保中心副主任王国栋，国家医保中心技术评定处处长王芳，国家医保中心异地就医处处长孙娜，国家医保中心技术评定处干部张彬；北京市医保中心医疗费用审核科副科长高宇洁，北京市医保中心支付管理科副科长程超，北京市医保中心机构管理科副科长韩栋，北京市医保中心异地管理科副科长孙永慧；东城区医疗保障局党组成员、医保中心主任闵娟；北京协和医院副院长韩丁，北京协和医院医疗保险管理处处长朱卫国，东城区第一人民医院医保办主任武建霞、和平里社区卫生服务中心医保办主任齐跃参加会议。调研人员实地参观门诊收费处及住院处，查看医保基金结算清单生成和上传、医疗费用明细上传，对账、申报、特例单议申报等环节，听取医疗机构意见，宣传即时结算改革政策等。
北京协和医院进行了医保患者结算情况及跨省异地就医纳入DRG模拟测算汇报。在医保患者结算情况方面，主要汇报了日常结算流程、协和医院总额预付基金按月预付情况、北京医保费用申报回款时间、协和医院年度指标额和结算额变化情况、异地医保直接结算及回款情况，并提出了关于异地医保直接结算的意见建议。在跨省异地就医纳入DRG模拟测算方面，主要汇报了异地就医院DRG支付模拟分析结果，提出了关于异地就医院DRG支付的意见建议。
图2 北京协和医院医保患者结算情况及跨省异地就医纳入DRG模拟测算汇报
东城区第一人民医院、和平里社区卫生服务中心发言分享了医保基金总额预付和预算管理情况，以及非总额预付医保费用（含超转、个账、生育险支付等）申报回款情况。参会人员针对总额预付基金预付时间及比例、非总额预付医保费用回款周期、异地医保直接结算回款周期、异地患者DRG分组及支付标准问题等展开了深入的交流讨论。
图3 交流讨论
国家医保中心副主任王国栋在总结中强调，通过本次调研，国家医保中心不仅深入了解了北京协和医院及其他基层医疗机构在医保基金即时结算改革中的实践成果，还发现了实施过程中遇到的具体问题与挑战，并且看到了医保基金即时结算形式的多样化，包括按月申报拨付、按笔申报拨付及预付基金等方式的成功应用，这些措施显著提升了患者就医体验，缓解了医疗机构的资金压力，并优化了结算流程。对于当前存在的异地医保直接结算回款压力大、DRG分组及支付标准等问题，国家医保中心将继续深化政策研究，加强部门间协作，探索更高效的解决方案。同时，也鼓励各医疗机构积极反馈意见，共同推进即时结算改革，确保政策能够切实惠及每一位参保人。
图4 国家医保中心副主任王国栋做总结发言