行政复议申请书
（示范文本）
申请人：（姓名），（性别），身份证（或者其他有效证件）号码：××××××，住址：（联系地址），邮政编码：×××××，联系电话：××××××。
申请人：（姓名），（性别），身份证（或者其他有效证件）号码：××××××，住址：（联系地址），邮政编码：×××××，联系电话：××××××。
……
代表人：（姓名），（姓名）。
【申请人：（法人或者其他组织名称），住所地（联系地址），邮政编码：×××××，联系电话：××××××。
法定代表人或者主要负责人：（姓名），（职务）。】
委托代理人：（姓名），×××律师事务所律师。
委托代理人：（姓名），（性别），身份证（或者其他有效证件）号码：××××××，住址：（联系地址），邮政编码：××××××，联系电话：××××××。
被申请人：（名称）。
行政复议请求:申请人不服被申请人作出的×××××××××××（行政行为和文号），请求撤销该行政行为。
主要事实和理由：申请人于××年×月×日通过×××××××（方式）得知该行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
【行政复议请求:申请人曾要求被申请人履行×××××××××××（法定职责），请求责令被申请人履行该项法定职责。
主要事实和理由：申请人曾于××年×月×日通过×××××××（方式）要求被申请人履行法定职责，被申请人未依法履行，申请人特申请行政复议，主要事实和理由如下：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。】
此致
北京市东城区人民政府
附件：1.行政复议申请书副本×份；
2.申请人身份证明材料复印件；
3.其他有关材料×份；
4.授权委托书（有委托代理人的）。
申请人（签字或者盖章）：
××年××月××日
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