2021年，是落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的关键之年，也是“十四五”的开局之年。习近平总书记在看望参加政协会议的医药卫生界教育界委员时强调，把保障人民健康放在优先发展的战略位置。强调“要继续加大医保改革力度，常态化制度化开展药品集中带量采购，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，深化医保基金监管制度改革，守好人民群众的‘保命钱’、‘救命钱’” 。站在“十四五”起点上，我们要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，在区委区政府的坚强领导下，在北京市医疗保障局的正确指导下，以五个坚定不移做为当前工作的重中之重，立足新发展阶段、贯彻新发展理念，精细谋划东城医保发展特色，确保“十四五”开好局、起好步，以优异成绩庆祝中国共产党成立100周年。
一是坚持党建引领，进一步加强党的全面领导，坚定不移把建设一支高效廉洁的医保干部队伍作为当前工作的重中之重，不断提高维护医保基金安全的信心和能力，落实全面从严治党主体责任。
1.落实市区两级各项工作任务，统筹谋划我区医疗保障行动计划。积极落实东城区委区政府2021年重点工作任务和重要民生实事事项及北京市医疗保障局2021年22项重点工作任务，确保与区委区政府要求和北京市医保局重点任务、重要指标和重大措施上下一致，为东城医保事业高质量发展打下坚实基础。结合“十四五”医疗保障要求，统筹谋划东城区“十四五”期间医疗保障行动计划，在更高水平上实现病有所医、弱有所扶，切实增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。
2.建设政治过硬、具备领导现代化建设能力的干部队伍。坚定不移把建设一支高效廉洁的医保干部队伍作为当前工作的重中之重，不断提高维护医保基金安全的信心和能力。尽快研究出台干部队伍建设三年行动计划，进一步优化干部育选管用工作，加强专业化能力培训，确保干部德配其位、才配其位，以队伍高素质保证发展高质量。加快年轻干部发现储备和选拔培养，突出基层一线锻炼和重要岗位磨炼。加大交流力度，通过定期内部轮岗交流、有计划地选派干部到上级机关、定点医疗机构进行学习实践，全方位锻炼提升年轻干部综合能力。坚持严管与厚爱相结合，从严从实抓好干部日常教育管理，加强领导干部个人事项报告情况核查，巩固公务员职务与职级并行制度成果，充分发挥职级的正向激励作用，在职数范围内分级小步快走开展职级晋升工作，营造敢担当、勇负责、善创新的良好氛围。
3.始终强化党的政治建设，切实增强全面从严治党主体责任。深入落实“看北京首先从政治上看”的要求，建立巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果的长效机制，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。全区医疗保障系统各部门要强化“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。进一步加强两级领导班子和干部队伍的思想政治建设，综合运用好监督执纪“四种形态”，加强对干部的全天候管理，把党的建设质量体现在弘扬清风正气、净化政治生态上。加强干部专业知识、专业能力培训，加强各级干部做思想政治工作的能力。强化干部考核监督，根据区委组织部年度考核办法，结合东城医保实际，创新建立医保绩效考核评价体系。
二是提高政治站位，进一步加强医保改革政策落地，坚定不移的把降低人民群众的医药负担作为当前工作的重中之重，以人民健康为中心，保证人民群众及时享受改革红利。
4.落实好北京市长期护理保险制度扩大试点工作。按照《北京市长期护理保险制度扩大试点方案》和《长期护理保险制度扩大试点工作推进方案》工作要求，在石景山区开展本市长期护理保险扩大试点期间，配合落实好在东城区居住的石景山区长期护理保险参保人员的失能评估等服务工作。同时，按照全市全面实施长期护理保险制度工作进展要求，逐步推进东城区长期护理服务机构体系建设、相关从业人员培训等工作，为东城区组织实施长期护理保险制度做好准备。
5.落实各项医保改革。做好医保待遇调整和价格管理工作。落实好后续1800项医疗服务价格项目规范及动态调整工作，积极稳妥推进第二批非国家医保药品目录品种调出工作。建立医药服务价格管理员队伍，加强医药服务价格的管理和培训工作。持续推进医药集中采购，配合北京市做好国家药品及耗材带量采购工作，推动集中带量采购常态化制度化开展。深化基金支付方式改革。配合北京市推进住院以 DRG 为主的支付方式研究，探索完善多元化、复合式医保付费体系，监督指导医院做好DRG模拟结算及病案管理工作，关注FM19实际付费情况，对开展项目的医疗机构做好监督指导。积极落实跨省异地门诊直接结算，确保6月底前全区二级以上定点医疗机构开通跨省异地直接业务，年底前辖区全部定点医疗机构开通跨省异地直结业务，切实解决群众在京就医结算问题。
6.全力推动医保信息化建设。落实辖区普仁医院医保信息业务编码贯标实施试点任务；落实好北京市医保专网物理双链路、个人账户封闭、参保登记网申等专项系统升级改造工作。开展医保基金监管数据统计分析系统软件开发项目，强化对医保大数据的挖掘应用；开展手工报销智能审核系统项目，实现按时对系统提示的预警信息和工作人员发现的疑点信息进行分析比对，提高手工审核智能化精准化水平。
三是保持高压态势，进一步强化部门协同，坚定不移把打击欺诈骗保作为当前首要政治任务，全力做好医保大数据统计分析和信息化建设，切实守护好人民群众的“保命钱”“救命钱”。
7.构建基金监管队伍，创新基金查处手段。定期召开定点医疗机构管理工作会，建立“定点医院—医保经办双向培养机制”，抽调辖区内定点医疗机构临床医学专家、医保管理专家、财务专家、物价专家、审计专家、药品专家等组建区级专家检查队伍，切实提高全区定点医药机构医保管理人员能力素质。委托会计师事务所开展定点医疗机构专项审计，借助医保基金监管数据统计分析系统软件开发项目，强化对医保大数据的挖掘应用，有效提高医保审核的工作效率和打击骗保力度。全年开展两次全覆盖监督检查，上半年开展基金监管存量问题“清零行动”，对问题台账逐项清查、逐一分析，明确责任人、时间表和路线图。
8.完善基金监管机制。建立部门联席会机制。促进医保与医政管理有机融合，形成工作合力，加强与市场监管、人力社保、公安等部门的联动配合，推动基金监管无缝衔接，闭环管理。探索“检审合一”机制。将对定点医疗机构的现场检查、重点监控参保人员的监督约谈与医疗费用审核有机结合起来，通过费用审核发现存疑问题，引导精准开展现场检查；通过现场检查、个人筛查发现共性问题，反馈形成审核方案，形成同步促进、良性循环、协调有序的监管合力。建立“统计分析”机制。强化对医保数据的挖掘应用，成立大数据分析专班，设置关键指标，以文字、表格、图形形式生动呈现区域医疗保障工作运行情况，为基金监管提供数据支撑。
9.加强定点医疗机构协议管理。建立东城区定点医药机构考核管理办法（试行）。从协议管理、指标管理、审核管理、监督管理、培训管理、信息管理、考核管理、违规处理等方面对辖区定点医疗机构协议履行情况、医保基金运行情况进行考核，进一步提升精细化管理水平。建立“一院一册”身份档案。在分级分类管理医疗机构的基础上，对每家医疗机构的基本情况、医保基金指标使用情况、基金监管情况、违规处理情况、投诉举报情况等信息全面入册，为合理控费、基金监管、协议管理、绩效考核提供数据支撑。
四是抓好“接诉即办”，进一步加强对人民群众面临的医保堵点难点问题的分析解决能力，坚定不移把落实我区13 类免缴重点人群的城乡居民参保作为当前工作的重中之重，充分发挥医疗救助职能，确保我区不出现因未参保而导致的因病致贫，因病返贫。
10.完善重大疫情防控医疗保障机制。全力做好疫情防控医保工作，落实重大疫情医疗救治医保支付政策，确保患者不因费用问题影响就医。严格落实政府服务大厅疫情常态化各项防控措施，积极采取多样化服务，做到工作不断、标准不降、服务不减。助推企业复工复产服务工作，开通绿色通道、大户窗口，为企业提供方便、快捷的政务服务。
11.全力做好“接诉即办”工作，充分发挥医疗救助兜底保障功能。紧紧围绕“七有”要求和“五性”需求，以群众诉求为导向，提高站位，研判分析，上下联动，把为民服务宗旨落到实处。针对我区“两低一特”人员，下发《关于严格做好东城区困难人员城乡居民医保参保经办服务工作的通知》，要求各街道政务中心，对于提交材料确有困难的，经街道民生保障部门确认后，街道政务服务中心可容缺办理参保手续，后续由困难人员本人或家属及时补交办理材料，确保“应参尽参”，“不漏一人，不落一单”，确保东城区不发生因未参保而导致的因病致贫、因病返贫现象。
五是优化营商环境，进一步提高经办服务能力，坚定不移把医保数据审核质量和机构服务管理并重作为当前工作的重中之重，充分发挥内控监督职能，管理创新，确保我区医保各项工作走在全市前列。
12.持续提高政务服务水平。大力优化营商环境，提升“一网通办”办理深度，着力减材料、减次数、压时限、推行“告知承诺”。升级取号叫号系统，建设网上预约系统，完善“好差评”系统，缩短群众等待时间、方便群众办事，提升经办服务水平。以脱卡结算为契机，以手工报销智能审核系统为平台，进一步优化经办服务事项，借助“东城医保”微信公众号，加快实现医保政务服务网上办、掌上办、全程办、便捷办。
13.全面提升内控管理水平。全面梳理优化经办工作流程，健全经办风险防控措施。组建“内控专家委员会”，建立风险识别评估监控体系，实行风险分析报告制度，制订风险处置预案，做好工作人员的业务培训工作，包括新入职培训、政策流程培训、审核业务培训、信息系统培训等。建立内部管理制度动态调整工作机制，适时修订完善内部管理制度；探索经办业务归口管理与部门职能调整机制，进一步明确工作职责，强化工作任务落实落细；结合职能调整及人员配备实际情况优化调整经办流程。
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