2020年，东城区医疗保障经办工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，在市医保局、市医保中心指导下，在区委区政府、局党组的坚强领导下，牢固树立“医保的生命在于管理”的核心理念，扎实落实北京市医保工作的各项政策，全力聚焦首都医保发展的现代化要求，奋力推进东城区医疗保障工作高质量发展。
一、落实党风廉政建设主体责任
建章立制，制定经办队伍全年党风廉政建设计划、安排；定期研究、布置、检查经办队伍党风廉政建设情况；全覆盖、个性化签订党风廉政建设责任书；落实全程记实工作办法，客观、全面、完整的记录履行主体责任的情况。
二、落实优化营商环境工作
完善政务公开制度体系，优化办事流程、简化办事程序；提供一站式服务、提升办事效率；合理设置服务窗口；完善便民设施，将“五制”、“四公开”、“三亮明”落到实处，即“五制”：首问负责制、全程代理制、一次性告知制、限时办结制、责任追究制；“四公开”：办事程序要公开、办事依据要公开、办事时限要公开、办事结果要公开；“三亮明”：亮明身份、亮明承诺、亮明标准；做好辖区有关医疗机构、用人单位的医疗费用报销政策宣传和业务培训；做好与社保经办的各项衔接工作。
三、做好费用控制工作
科学制定辖区内总量控制定点医疗机构的指标测算管理方案，及时准确下达2020年总量控制指标；加强对辖区总额控制指标情况及费用质量的监控，加强数据分析，指导医疗机构控制不合理费用，提高基金使用效率。
四、做好DRGs付费改革工作
做好辖区内开展DRGs付费的定点医疗机构的部署及协调工作；制定日常病案检查工作机制，加强对开展DRGs付费的定点医疗机构监管工作，积极开展医保病案首页填报质量日常管理工作；加强对本辖区内DRGs付费的日常监管、数据分析，确保付费的准确性。
五、做好医保协议管理工作
及时准确完成2020年协议续签工作。完成本辖区内定点医疗机构电子协议签署工作；做好新增定点医药机构协议管理工作。按规定考察评估新增定点医药机构报送材料、系统验收、录入信息，综合评定完成上报。
六、做好打击欺诈骗保专项工作
按照全市统一部署，进一步深化打击欺诈骗保的专项治理工作，加强对定点医疗机构监督检查；突出重点，针对不同监管对象，分类施策，重点监督。对辖区内定点医疗机构违规问题及时进行查处。
七、做好特殊病种备案管理工作
及时完成对定点医疗机构上传特殊病备案信息的核查、对新申请开展特殊病备案定点医疗机构进行核准；每半年组织对定点医疗机构特殊病备案情况及特病病历进行现场检查。
八、落实药品集中采购工作
做好第二批药品集中采购试点工作。按照市局部署的工作要求，积极配合有关部门，及时完成辖区内药品集中采购和使用工作。
九、落实费用审核结算工作
严格执行医保政策进行审核结算，按有关规定要求时限完成各险种费用的审核结算，避免在途数据积压，确保费用及时结算；通过审核及统计查询系统，加强对各险种各人群医疗费用的分析，充分利用数据结果，指导日常审核，提升审核质量；落实好新冠肺炎有关医疗保障政策，做到让患者放心就医，让医院放心救治、让市民放心预防。严格按照我市标准规范和要求对异地参保人员直接结算费用进行审核结算；做好京津冀异地就医门诊医疗费用直接结算试点工作，按要求参加异地就医结算系统测试工作、相关数据及操作流程的分析与调研工作。
做好手工报销审核工作，及时审核参保人员手工报销费用。加强对企业、社保所培训，提升单位申报单据质量；做实绿色通道，探索实现卡来卡走；加强干部培训，适时组建手工报销工作突击队，实现手工报销审核不积压。
十、落实监督检查工作
完成对个人监控指标异常数据的筛查工作，对系统提示的异常数据进行筛查，发现问题予以处理；完成对下发《约谈告知书》的违规人员约谈工作、费用核查工作，确保约谈质量，在规定时限内完成并反馈约谈笔录及调查结果；完成对违规人员的违规费用的追回工作、重点监督检查人员期满前后的相关工作。
十一、落实信息系统管理工作
督促辖区内新增定点医药机构全部按要求完成相关HIS系统改造；按照市局要求，做好辖区内医药机构系统升级的相关测试、培训等工作；对辖区内更换HIS系统及新增定点医药机构按要求完成验收工作。
十二、落实内控体系工作
进一步优化内控体系，加强内部控制管理，不断提高经办能力。加大抽查力度，抽查内容应涉及医保经办各项工作内容，对抽查中发现的问题及时反馈业务部门，报告主要领导，提出意见建议并监督整改；全面梳理优化经办工作流程，结合业务需要查找经办各项工作中的风险点，进一步健全经办风险防控措施。结合本区实际制定业务操作管理办法和工作制度等，明确各项业务环节的操作流程；建立风险识别评估监控体系，实行风险分析报告制度，制订风险处置预案；各类风险防控措施要在日常工作中有效执行；做好工作人员的业务培训工作，包括入职培训、政策流程培训、审核业务培训、信息系统培训等。
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