为切实加强医疗保障基金监管，规范医疗保障基金使用，按照《北京市医疗保障局关于开展2021年全覆盖监督检查和“清零行动”的通知》文件要求，开展辖区定点医药机构医保基金使用管理行为的行政检查，工作方案如下。
一、工作目标
贯彻落实党中央、国务院决策部署，落实《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，聚焦医保基金使用监督管理，以零容忍的态度严厉打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以辖区内全部定点医药机构为检查对象，开展全覆盖现场检查，持之以恒地强化医保基金监管，压实监管责任；同步开展基金监管宣传，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，努力营造有序、规范的医疗保障环境。
二、组织机构
成立局行政检查工作领导小组。领导小组负责专项检查工作的组织领导，负责对重大问题的会商、研判和提出处理意见，负责内部工作机制的建立。领导小组下设办公室，具体负责制订工作方案和检查计划组织实施。成立四个现场检查工作组，负责全覆盖现场检查工作的具体实施、组织协调等工作。必要时，对重点医药机构深入检查拟聘请会计师事务所中介力量参与行政检查工作。
三、检查内容
（一）强化日常监管，坚持监督检查全覆盖，同步整治“三假”欺诈骗保问题。检查内容包括，医保基金管理责任制落实情况，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，核查是否按要求使用国家组织药品、医用耗材集中采购中选产品等问题。对二三级定点医疗机构，重点检查分解收费，超标准收费，重复收费，套用项目收费，无指征化验或住院等违反协议规定的行为。对一级及以下定点医疗机构，重点检查挂床住院，串换药品、耗材、诊疗项目等违反协议规定的行为。重点核查履行实名制就医情况，医生工作站使用情况，治疗记录登记情况，中药饮片进销存情况。对社会办定点医疗机构，重点检查诱导参保人员就医，虚构医疗服务，伪造医疗文书票据，挂床住院，盗刷社保卡等违反协议规定的行为。对定点零售药店，重点检查串换药品、伪造处方以及其他违反协议规定的行为。重点核查手工报销外购处方的真实性；确认医保专网是否通畅，是否可实现持卡实时结算。
（二）开展“清零行动”。按照全市组织开展的基金监管存量问题“清零行动”要求，清理2019年3月至2020年12月底前，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题。建立问题台账，逐项清查，逐一分析原因，明确责任人员、时间表和路线图。
四、时间安排
行政检查工作于2021年8月底前完成。共分成五个阶段。
第一阶段：动员部署（2021年3月）
制定工作方案和检查计划，提取异常数据，提出检查思路，组织召开全区定点医药机构打击欺诈骗保部署会，动员部署东城区2021年打击欺诈骗取医疗保障基金定点医药机构现场检查工作。
第二阶段，自查自纠（2021年4月）。辖区定点医药机构根据部署要求，结合本机构异常数据，开展自查自纠工作。自查自纠相关数据的起止时间为2020年1月1日至2021年3月31日。各定点医药机构在2021年4月30日前提交书面自查报告，列明自查问题，退回自查发现的违规资金、剖析违规原因，全面整改。
第三阶段，现场检查（2021年5月至8月）。派出各检查工作组，对全区定点医药机构，按照现场检查清单结合各定点医药机构异常数据信息、自查自纠情况和日常审核内容，开展现场检查。
第四阶段，配合抽查（2021年5月至8月）。市医保局以各区2020年度基金支付排名前30位的定点医疗机构为重点，按照10%的比例，根据日常数据监控异常情况和投诉举报情况，采用明查暗访、数据筛查核查、联合检查、专项检查、第三方审计等方式，组织抽查。本局做好协调保障工作，并督促指导被抽查单位配合好情况核实和问题整改落实工作。
第五阶段，总结上报（2021年8月）。全面总结行政检查工作，整理分析汇总，形成书面报告，报送上级机关。对检查中发现的问题，积极整改并追回不合理费用，分析问题产生原因，举一反三，促进长效机制建设；对于涉嫌违法的案件线索，移送相关部门。
五、工作要求
（一）高度重视，加强领导
各定点医药机构要高度重视自查自纠工作，成立由一名院级领导任组长的工作组，对照要求认真制定自查方案，确保自查工作落实到每一个科室、每一项工作。对自查工作中发现的问题，要做到不掩饰、不回避，积极整改并退回不合理费用。
（二）严密组织，落实到位
工作领导小组要加强指导，精心制定方案，认真组织实施。合理安排人力，严格按要求确保完成各项任务。对定点医药机构现场检查工作中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事，按规定程序处理。
（三）严肃纪律，廉洁工作
在全覆盖现场检查工作中，现场检查工作组要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。
（四）剖析总结，完善制度
全覆盖现场检查工作结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，从源头落实有效治理，切实保障医保基金安全和可持续发展。
东城区医疗保障局
二〇二一年三月十五日
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