为贯彻落实国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20 号）和北京市人民政府办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(京政办发〔2021〕13号)要求，着力推进医疗保障基金(以下简称医保基金)监管制度体系改革，全面提升医保治理能力，结合我区实际，制定《北京市东城区推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案（征求意见稿）》（以下简称《实施方案》）。现对有关内容解读如下：
一、制定背景
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。但是，医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，基金监管形势较为严峻，需要加快推进医保基金监管制度体系，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线。
二、主要目标
到2025年，健全基金监管体制机制，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、智能化、常态化，医保监管能力显著提升。
三、主要内容
东城区区医保基金监管制度体系改革要重点完成四项任务：一是健全监管制度体系。健全医保、卫健、市场、人社、公安、发改、财政、税务、审计、科信、民政等各部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。健全监督检查制度，开展联合检查，形成监管合力。完善智能监控制度，实施医保智能监控功能，加强大数据应用。加大综合运用司法、行政、协议等手段对欺诈骗保行为实施惩处的力度。二是加强监管支撑保障。加强医保基金监管能力保障，加强人员力量，强化技术手段，强化财政资金保障。加强医保基金监管法治及规范保障，强化落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。三是统筹推进医保改革。深化医疗保障相关制度改革。推进医药服务体系改革，贯彻执行以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。落实国家药品、医用耗材集中带量采购，实施京津冀药品、医用耗材分级分类带量采购新模式。四是提升社会监督效能。完善举报奖励制度，畅通投诉举报渠道。健全社会监督制度，邀请新闻媒体、社会监督员参与飞行检查、明察暗访等工作，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立信用管理制度，加强守信激励和失信惩戒。推进行业自律管理。引导和支持医药卫生行业组织在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。
四、涉及范围
辖区定点医药机构、参保单位、参保人员、医疗保险经办机构。
五、工作要求
为积极稳妥推进改革，《实施方案》提出三项工作要求。一是加强组织领导。形成主管区领导统筹调度，医疗保障部门牵头组织，相关部门、各街道各司其职、协同推进改革的工作机制。建立医保基金监管联席会议制度，统筹协调医保基金监管重大行动、重大案件查处工作。要明确公立定点医药机构在医保基金使用管理中的主体责任，加强执纪问责。二是强化责任落实。要不断加强医保基金监管的法治建设、标准制定、行政执法、信息共享，强化医疗保障部门和相关部门对基金安全的协同监管，定期通报基金监管情况，实现部门联动，推进综合监管结果协同运用。三是做好宣传引导。各有关部门和各街道要大力宣传加强医保基金监管的重要意义，动员社会各方共同推进监管制度体系改革。要加强舆论引导，凝聚社会共识，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造改革的良好氛围。